Diagnose formulier

[tm-servicebox add_icon=”top-center” h2=”Stap 1″ i_type=”fontawesome” i_icon_fontawesome=”fa fa-file-pdf-o” i_size=”lg” h4=”Diagnoseformulier”]Vul het diagnose formulier in en u ontvangt binnen 48 uur een voorlopig behandeladvies.[/tm-servicebox]
[tm-servicebox add_icon=”top-center” h2=”Stap 2″ i_type=”fontawesome” i_icon_fontawesome=”fa fa-user-md” i_size=”lg” h4=”Behandeladvies”]Na het voorlopig behandeladvies zal Dr Guido Ostermann zal je MRI beelden bestuderen en een persoonlijk behandeladvies geven.[/tm-servicebox]
[tm-servicebox add_icon=”top-center” h2=”Stap 3″ i_type=”fontawesome” i_icon_fontawesome=”fa fa-hospital-o” i_size=”lg” h4=”Opname PTED operatie”]De operatie kan circa 2 weken na het persoonlijke behandeladvies worden uitgevoerd. De PTED operatie wordt uitgevoerd in een dagopname.[/tm-servicebox]

Het Diagnose formulier is een vragenlijst waarmee we in de meeste gevallen een voorlopige diagnose kunnen stellen en behandeladvies kunnen verstrekken. Samen met een MRI-scan kunnen we je vervolgens een behandelingsadvies geven.

Vul onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk in.

    A Contactgegevens

    Vul hieronder uw e-mailadres in, zodat we u een kopie van de ingevulde vragenlijst kunnen toesturen. U krijgt ook per mail instructies over het aanvullen van gegevens, mocht u de vragenlijst om wat voor reden niet in zijn geheel kunnen invullen.

    1. Wat is uw naam?
    DhrMevr
    2. Wat is uw geboortejaar?
    3. Wat is uw e-mailadres?
    4. Wat is uw telefoonnummer?

    B Pijnindicatie, tintelingen, doofheid

    Vul de onderstaande vragen in zodat wij in de meeste gevallen een snelle diagnose kunnen stellen.

    5. Heeft u pijn in uw rug?
    JaNee
    6. Heeft u pijn in het linker bovenbeen?
    JaNee
    7. Heeft u pijn in het linker onderbeen?
    JaNee
    8. Heeft u pijn in het rechter bovenbeen?
    JaNee
    9. Heeft u pijn in het rechter onderbeen?
    JaNee
    10. Heeft u krachtverlies / tintelingen linkerbeen?
    JaNee
    11. Heeft u krachtverlies / tintelingen rechterbeen?
    JaNee
    12. Heeft u pijn in uw rechterbil?
    JaNee
    13. Heeft u pijn in uw linkerbil?
    JaNee

    C Pijnverleden

    14. Hoe lang heeft u al klachten? (s.v.p. aantal en periode invullen)
    WekenMaandenJaren
    15.Bent u eerder aan de rug geopereerd?
    JaNee
    16. Is er in de afgelopen 6 maanden een MRI van uw rug gemaakt?
    JaNee

    D Bedankt voor het invullen van het formulier

    Bedankt voor het invullen van het formulier. (Klik nu op 'verstuur') Als u dit wenst kunt u hieronder nog het een en ander toelichten:

    17. Toelichting

    Dit formulier wordt beschermd door Google reCAPTCHA en de Google Privacy Policy en Service voorwaarden zijn van toepassing.